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龙岩市南华矿业有限公司南华岩石灰石矿“6·28”冒顶片帮事故调查报告
发布时间:2019-11-27 16:35
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  2019年6月28日下午15:40左右,龙岩市南华矿业有限公司南华岩石灰石矿(以下简称:南华岩石灰石矿)+400水平主运输巷道避车道1#掘进工作面发生一起事故,死亡1人,2019年6月28日下午16点30分,区应急局接到企业的事故报告。受区政府委托,区应急局于6月29日依法牵头组织自然资源局、矿产品管理总站、总工会、市公安局小池派出所、小池镇政府等有关部门人员组成事故调查组赶赴事故现场展开调查、取证,并邀请区纪委监委派员参加。同时事故调查组委托专家对本起事故进行技术鉴定。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故单位基本情况

  (一)南华岩石灰石矿基本情况

  龙岩市南华矿业有限公司南华岩石灰石矿位于龙岩市新罗区小池镇,行政隶属小池镇赖邦村和汪洋村,矿区有简易公路,距离319国道2公里,距离龙岩市中心城市约17Km,交通条件便利,2013年10月成立了龙岩市南华矿业有限公司,下设三家独立矿硐,分别为平硐1 (+455m)、平硐2 (+451m)、平硐3 (+448m),根据上级文件指示精神于2014年7月进行资源整合,三家整合成一家矿山。整合后,于2017年1月重新取得了采矿许可证,属证照齐全,合法生产矿井,企业注册资本210万元,营业执照证号:91350800079781523T,有效期至2033年10月16日,法人代表吴克腾;生产规模为年产25万吨,矿区面职0.3171km2,开采标高为+480m至+400m,资源储量549.87万吨,采矿权范围由24个拐点圈定。开采方法为地下开采,主井标高+455m、+448m,安全出口(风井)标高+451m,采用对角抽出式机械通风,运输方式为:自卸汽车运输,采矿许可证号:C3508002012017120122334,有效期至2027年1月13日;安全生产许可证:闽FM安许证字[2018]FY9号有效期至2021年6月14日,矿山开采矿种为水泥用石灰岩,主要开采二叠系下统栖霞组灰岩,矿区内地露的地层有二叠系栖霞组、文笔山组及第四系。

  矿山现有员工26人,其中管理人员7人,矿长俞其晟,安全副矿长张川秋,生产副矿长吴中平,安全管理人员3人,专业技术员2人,特种作业人员8人(以上特种作业人员、管理人员也有兼职),井下工人8人,分4个生产班组。

  (二)事故地点基本情况

  事故地点:该工作面为+400水平主运输巷道避车道1#掘进工作面(以下简称1#掘进工作面),与斜坡道落平巷道相交,斜坡道断面宽约8m、高约6m。事故工作面开口处宽8m,迎头宽2m,掘进长度4m,高4m,从迎头至开口处堆有爆破后堆积的石灰石,矿石堆角度约15°,该避车道巷道顶、帮岩性相对稳定,在掘进迎头处含一条走向145°左右、倾角30°、厚度0.1~0.5m的燧石条带。

  二、事故发生经过、事故救援情况和事故类别

  (一)事故发生经过

  6月28日早上8点当班作业人员黄忠财和张秋荣一起下井,来到1#工作面打眼作业,8点左右当班安全检查工邱良标、带班领导林文德来到+400水平1#工作面进行安全检查,8点20分左右矿长俞其晟也到该工作面检查,均未发现问题,并交代要注意顶板危石,11点左右当班作业人员打完下排炮眼并放炮(打了20个炮眼,用了80筒炸药合计24公斤),便出井吃中午饭, 13点左右黄忠财和张秋荣又下井,到工作面后二人先处理了顶板,处理完以后开始打上排炮(打了18个炮眼,用了72筒炸药合计21.6公斤),13点左右当班安全检查工邱良标带班领导林文德先后来到该工作面进行安全检查,14点50分左右二人打完炮眼装完药并放炮,放炮后约40分钟左右当班作业人员进工作面准备处理顶板,张秋荣走在前面离黄忠财大约4米左右,张秋荣手上拿着2.5米的空心管撬棍,黄忠财拿着1.7米的硬撬棍,当张秋荣走到避车道工作面距离迎头2米左右中间位置时,顶板石块突然掉落砸中张秋荣。 

  (二)事故救援情况

  事故发生后,黄忠财把张秋荣抱到外面约20米的斜坡道处,立即用主巷道+405水平的井下话机打电话到硐口值班室,此时正巧股东吴荣江开车路过,黄忠财便挂了电话立即向吴荣江汇报情况,然后两个人马上就把张秋荣抬上车开到硐口,到达地面后吴荣江叫正在1号硐口宿舍的生产副矿长吴中平、电工徐峰岗过来帮忙,同时拨打了120急救电话(15点58分),吴荣江与120约好在湖二桥对接以争取救援时间,吴中平和徐峰岗在皮卡车后斗上照顾张秋荣,16点30分左右与120汇合,经现场医生抢救确认张秋荣已无生命体征,医生建议报警并把死者送到殡仪馆,随即吴中平、徐峰岗一同开车把张秋荣送到了殡仪馆。

  (三)事故的报告情况

  2019年6月28日下午16点30分左右,吴中平向新罗区小池派出所报警,6月28日下午16点30分,吴荣江向新罗区应急局电话报告事故发生情况,6月28日下午17点矿长俞其晟向新罗区应急局报送事故简要。

  (四)事故类别:顶板事故。

  (五)事故等级:一般事故。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故共造成1人死亡,直接经济损失126.7万元(见附件2)。人员伤亡情况详见下表:

  姓名

  性别

  年龄

  籍贯

  工种

  培训

  情况

  伤害程度

  张秋荣

  男

  53岁

  福建省龙岩市

  上杭县人

  凿岩工

  有

  死亡

  四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

  (一)直接原因

  事故发生前两天,该工作面揭露一条燧石条带,燧石条带在顶板形成突出岩块,当班作业爆破后,受放炮振动和挤压,该燧石条带开裂离层。当班作业人员在爆破后没有认真仔细检查边帮和顶板的变化情况,没有遵循处理顶板应从边帮开始并从外向里进行敲帮问顶,而是冒险直接到迎头处理顶板,该燧石条带突然脱离顶板掉落,张秋荣被砸中受伤,后来在送往医院救治途中不治身亡。

  (二)间接原因

  1. 企业岗位操作规程落实不到位。作业人员安全意识淡薄,南华岩石灰石矿井下作业人员没有认真执行工作面作业规程,作业规程中关于敲帮问顶等顶板管理方面的内容落实不到位,未严格按要求由外到里,从边帮到中间的顺序开始检查,对作业环境存在的危险因素不够重视,行走在巷道中间,缺乏隐患识别能力和遵章守规的意识。

  2.企业现场安全管理不到位。南华岩石灰石矿安全管理人员未能及时发现并制止作业人员“三违”现象,未能抓好现场的管理,对事故发生的预见性较差,未能及时发现事故隐患。

  3.企业安全胜博娱乐官网培训不到位。南华岩石灰石矿对作业人员的安全胜博娱乐官网培训缺乏针对性和可操作性,培训效果不佳,导致一线作业人员隐患辨别能力和防范意识差,缺乏遵章守规意识。在事故隐患辨识和处置方面培训效果较差。 

  (三)事故性质

  事故调查组通过对事故进行广泛的调查、取证和分析,认为本起事故是一起作业人员安全意识淡薄违章作业、违反作业规程敲帮问顶规定、企业现场安全管理、安全胜博娱乐官网培训不到位的生产安全责任事故。

  五、事故责任的认定及对责任单位和事故责任人员的处理建议

  (一)对有关责任单位实施行政处罚的建议 

  1. 龙岩市南华矿业有限公司南华岩石灰石矿应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

  2.建议由新罗区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,对龙岩市南华矿业有限公司南华岩石灰石矿实施罚款人民币20万元的行政处罚。

  (二)事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

  1.张秋荣,事故当班工人,安全意识淡薄,违反了该矿作业规程,爆破后没有按照操作规程从外到里,从两帮到中间的顺序检查顶板,使自己处于危岩下方,危岩冒落后其躲避不及被砸中身亡,导致事故的发生,对本起事故发生应负直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,不予追究。

  2.黄忠财,事故当班工人,没有认真执行敲帮问顶制度,没有及时发现顶板存在的安全隐患,违反了该矿作业规程,爆破后没有按照规程从外到里,从两帮到中间的顺序检查顶板,导致事故的发生,对本起事故发生应负重要责任,建议南华岩石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  3.邱良标,安全检查工(当班安全员),现场安全检查不彻底,未能及时发现并排除事故隐患,没有认真督促工人落实岗位操作规程,对工人监督管理不到位,对本起事故的发生应负重要责任,建议南华岩石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  4.林文德,技术员(当班带班矿领导),对矿井现场安全管理工作落实不彻底,未能及时发现并制止作业人员“三违”现象,未能及时发现并排除事故隐患,对本起事故的发生应负重要责任,建议南华岩石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  5.张川秋,安全副矿长,没能有效督促落实矿井现场安全管理和安全胜博娱乐官网培训等方面的工作,对反“三违”现象没有落实到实处,未能及时发现并制止作业人员“三违”现象,对本起事故发生应负重要责任,建议南华岩石灰石矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

  6.俞其晟,矿长(中共党员),督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对矿井现场安全管理和安全胜博娱乐官网培训等方面的工作督促落实不到位,对本起事故的发生负重要领导责任,建议由新罗区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项,对其实施2018年度收入(5万元)的30%共计人民币15000元的行政处罚,并建议将相关问题移送其党组织关系所在地永定区坎市镇党委纪委进行处理。

  六、事故防范和整改措施

  为切实落实企业安全生产主体责任,有效防范类似事故再次发生,提出以下建议措施:

  (一)全面排查井下事故隐患。南华岩石灰石矿应深刻吸取此次事故教训,严格按照上级关于安全大检查和安全隐患大排查大整治的工作部署要求,立即开展井下各工作面的隐患排查工作,对各类隐患要制定具有针对性的整改方案,及时采取有效的安全措施,确保整改到位。

  (二)切实抓好反“三违”现象整改。南华岩石灰石矿应加强矿山安全生产管理工作,要完善并落实各项岗位安全生产责任制、操作规程和作业规程,提升安全管理水平;要严格执行安全规程和岗位操作规程,强化各岗位履职执行力;要加强井下工作面顶板管理,严格执行敲帮问顶制度,加强反“三违”安全胜博娱乐官网,大力宣传遵章守纪的必要性和重要性,违章违纪的危害性,狠抓现场安全管理杜绝“三违”现象的发生。

  (三)深入开展安全胜博娱乐官网培训工作。南华岩石灰石矿应强化采掘作业规程和操作规程的培训学习,确保作业规程有效贯彻执行;要落实培训责任,加大培训力度,提高培训质量,全面提高职工安全风险辨识能力和安全意识,杜绝违规违章作业现象,防止类似事故发生。 

  (四)加强现场安全检查管理工作。南华岩石灰石矿应对现场安全管理人员的隐患识别能力进行培训,严格按照考核培训机制,对未能通过考核的安全管理人员予以调岗或辞退。

  (五)严格落实企业安全生产主体责任。南华岩石灰石矿应认真贯彻落实企业安全生产责任体系五落实五到位等规定,切实加强安全生产企业主体责任,强化作业现场监督检查,特别是监督顶板管理,岗位操作规程贯彻和工作面作业规程的落实情况,及时发现并消除事故隐患,做到不安全不生产。

  

龙岩市南华矿业有限公司南华岩石灰石矿“6·28”顶板事故调查组

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